用算法决定老人的医保能不能报销，这事已经落地了。特朗普政府从 1 月起在六个州试点 WISeR 项目，由 AI 对部分 Medicare 服务的预授权申请直接给出批准或拒绝的结论。注意，是结论，不是建议。
真正让人后背发凉的不是模型本身。EFF 拿到的公开文件显示，承包这项业务的公司在“拒赔越多、收入越高”的激励结构下运转。机器在学怎么省钱，而省钱的定义权来自一份把拒赔写进合同的协议。AI 只是把这套逻辑执行得更快、更整齐、更不容置疑。过去人工审核员面对一份模糊病历，多少会犹豫一下，会给主治医生打个电话；现在系统吐出一个拒绝码，患者要申诉，面对的是一个不解释理由的黑箱。预授权本是保险公司控费的老手段，交给算法，等于把摩擦成本从机构转嫁给病人和医生——而 Medicare 覆盖的恰恰是美国最没有议价能力的群体。
六个州的试点会不会扩到全国？从过去几轮医保改革的路径看，试点很少是终点，更像是默许的起点。真正该被审计的不是算法准确率，是谁在设定拒赔的收益曲线。EFF 的文件把这个问题摆上了台面：当拒绝治疗成为一门能赚钱的生意，再聪明的模型也只是收银台。
